Consulter pour SFC, fibromyalgies ou autres :

Afin de faciliter la pose d’un diagnostic et surtout de permettre la recherche de solutions d’améliorations, je vous propose de faire ce bilan avant d’aller consulter un praticien de santé.

NOM Prénom :
Sexe : F/M Date de naissance :
Date de ce bilan :

SYMPTOMES (évaluation qualitative et quantitative des symptômes ressentis) :
Noter entre 0 (rien) et 5 (beaucoup) selon le ressenti.

Douleurs diffuses partout :
Douleurs suite à une utilisation des muscles :
Tensions musculaires, crampes :

Douleurs et problèmes musculaires 3 à 5 jours après avoir fait un effort musculaire :

Douleurs articulaires et tendinites :

Marche pénible à partir de (préciser la durée) :

Station debout pénible à partir de (préciser la durée) :

Perte de tonicité musculaire :

Malaise avec perte de conscience :

Malaise sans perte de conscience :

Difficultés de récupération à l’effort :

Douleurs viscérales (estomac, intestins) :

Troubles digestifs :Constipation, diarrhées :

Migraines, céphalées (préciser le type) :

Autres douleurs :Fatigue au lever (impression de ne pas avoir récupéré durant la nuit) :

Fatigue constante (toute la journée) :

Difficultés d’endormissement :

Insomnies (donner fréquences et durée) :

Sommeil agité avec nombreux réveils :

Sueurs nocturnes (préciser si ménopause) :

Sècheresse des yeux et/ou de la bouche :

Fourmillement ou engourdissement des membres :

Ankylose des muscles :Raideur musculaire au lever :

Frilosité :Refroidissement des extrémités :

Maux de gorges et/ou inflammation des ganglions fréquents :

Problèmes ORL à répétition :
Toux chronique :

Infections diverses répétitives :

Difficultés de concentration :

Troubles de la mémoire :

Impression de tête dans le brouillard :

Douleurs oreilles ou/et des mâchoires (ATM) :

Etat dépressif :

Dépression nerveuse :

Amaigrissement facile :

Frigidité ou impuissance :

Hypersensibilité physique et sensorielle (aux toucher, bruit, vue, odorat, goût) :

Hypersensibilité émotionnelle :

Hypersensibilité aux ondes (mobile, wifi…) :

Crise de tétanie aigue (préciser dans quels cas) :

Tétanie latente :Tachycardie, palpitations :

Susceptibilité, irritabilité :
Difficultés d’adaptation aux contraintes (familiales ou professionnelles) :

Ensuite, inscrire les renseignements suivants :

SUIVI MEDICAL actuel :

REMEDES ACTUELS :

ANTECEDANTS PERSONNELS (maladies, accidents, traumatismes divers) :
MEDICAMENTS OU VACCINS ou contaminations autres, ayant produit une réaction défavorable :

ALIMENTATION (ex : carnivore, végétarien, normale « équilibrée », bio, type fast-food…) :

HYGIENE DE VIE (tabac, café, alcool, drogues, etc…, air pur ou pollué…) :
ACTIVITES PHYSIQUES habituelles :

ANTECEDENTS FAMILIAUX (père, mère, frères et sœurs) :

Pour connaître la liste des médecins et lieux où l’on sait diagnostiquer ce type de maladies orphelines, contacter l’association Française du syndrome de fatigue chronique et de fibromyalgies CFS-SPID, pour plus de détails voir le site : http://asso.nordnet.fr/cfs-spid